2000年11月5日，吉林省辽源矿务局西安煤矿四区小井发生一起特大瓦斯爆炸事故，死亡31人，重伤2人，直接经济损失227.2万元。
一、矿井概况
发生事故的矿井是隶属于辽源矿务局西安煤矿的矿办小井，是西安煤矿四区的生产区域。该小井生产系统独立，1980年建设，1981年建成投产，年生产能力3万吨。工业储量90万吨，可采储量70万吨，现已开采19年，剩余可采储量7万吨。现有职工165人。1999年实际出煤3.3万吨，2000年1～10月份实际出煤2.94万吨。
该小井位于辽源煤田东侧，其开采水平上限+150M，下限—42M，现开采到—12M水平。开拓方式为片盘斜井。通风方式为中央并列式。矿井总入风量为532立方米／分，总排风568立方米／分。矿井绝对瓦斯涌出量为0.5立方米／分，相对瓦斯涌出量为6.81立方米／吨，属低沼气矿井，煤尘爆炸指数为48.8％。
该小井采用非正规巷道后退落垛式采煤方法，目前只有一个沿—12水平走向布置的巷道在落垛采煤，原走向长度230米，已回采50米，现剩180米，煤层倾角75～85度，煤层平均厚度5～7米。落垛工作面采用11KW局扇通风，风筒直径为385毫米，通风距离220米。
二、事故简要经过及抢险救灾过程
11月5日上午9时10分人井33人，有区长1人，生产区长1人，段干部1人。分两组作业，一组在—42水平岩石巷道掘进，另一组在—12水平工作面采煤。10时50分，井上翻车工郭昌、付利华听到一声响后，发现井口门往外冒烟，立即向副区长董克香汇报。区里马上向局矿逐级汇报了该小井发生的这起瓦斯爆炸事故，辽源矿务局及西安矿领导立即赶到现场组织抢救。
事故发生后，吉林省委书记王云坤，副书记常务副省长王国发对事故抢险救灾处理工作做了重要指示。副省长李介车、副秘书长刘仰义亲自带领省直有关部门领导，国家煤矿安全监察局安全监察一司副司长付建华、省煤矿安全监察局、省总工会、辽源市委、市政府的有关领导同志，迅速赶到现场，帮助指挥抢救工作。李介车副省长亲自主持研究了事故抢救方案，对恢复灾区通风系统、供电系统、运输系统以及处理巷道冒顶提出了四条具体意见。按照领导的要求，事故抢险指挥部采取措施，于5日17时开始先后恢复了全井通风系统，供电系统和运输系统，探险救人，迅速抢救出灾区2名受伤人员和13名遇难者。后期集中力量恢复处理灾区冒落巷道110米，于22日16日40分将另外18名遇难者全部找到，抢救工作结束。
三、事故直接原因：
矿井通风方式由抽出式改为压人式，采空区瓦斯被压出，工作面局部通风风量不足，造成瓦斯积聚，达到爆炸界限；工作面放炮引燃瓦斯，造成瓦斯爆炸。
1．瓦斯积聚原因分析：调查认定该小井虽为低沼气矿井，但工作面采空区滞留大量瓦斯。11月1日将矿井通风方式由抽出式改为压人式，使采空区瓦斯被压出，加之工作面局部通风风量不足，造成瓦斯积聚，达到爆炸界限。
2．火源分析：经勘察认为这起事故是由于放炮产生火焰引起瓦斯爆炸。其理由是：经勘察该工作面无自然发火，在遇难人员中未发现带烟、带火，电气设备及矿灯均不失爆，可排除上述引爆火源；而在工作面作业的16名遇难人员全部集中躲避在距工作面36．5米的巷道拐弯处，靠工作面最前面的遇难者是放炮员，放炮器就在其身边，处于起爆状态，放炮母线从工作面沿巷道悬挂，可认定放炮时引发了瓦斯爆炸。
四、事故间接原因：
1．局、矿领导贯彻执行“安全第一，预防为主”方针存在差距，未能把安全摆在首位来抓，重视大井的安全，忽视了小井的安全，尤其是在生产旺季，制定奖罚办法，未与安全挂钩，安全保证措施不到位，现场管理不到位。
2．局、矿安全生产责任制不落实，没有做到分兵把口、各负其责，不能及时发现和解决事故隐患。局、矿业务保安部门对矿办小井安全抓得不紧不严，不能完全尽到业务保安责任。
3．采煤方法不合理，采用非正规采法且现场管理不力。在未掘上行风道的情况下，对采空区瓦斯积聚和溢出未能采取针对性措施。采区设计阶段高过高，回采时又随意加大，增加了瓦斯管理的难度。
4．矿井通风瓦斯管理不到位。瓦斯检查制度未认真执行，瓦检员未能做到专人专孔专职专责，保证不了正常瓦斯检查。工作面局部通风管理不善，出口风量不足。该井无采暖设施，导致一年改两次风，加大了通风瓦斯管理的难度。
5．有关人员规程措施观念淡薄，贯彻执行不认真。改压入式通风措施未按规定及时审批。在局未批改风措施的情况下，小井擅自改变通风方式。改风后未按局规定使用乳化炸药。
6．局、矿安全教育和培训不到位，职工素质低，未能充分发挥职工代表和群安网员的安全监督检查作用。
五、防范措施
1．各级干部要切实强化安全意识，坚持安全第一的方针，认真吸取事故教训，组织职工深入开展好安全思想整风和安全生产整顿活动，认真解决在安全生产上存在的问题，做好安全工作。
2．把“一通三防”作为安全生产的重点来抓，严格执行和落实国家有关法律法规和规章制度，坚持“以风定产”原则。非正规巷道采煤必须沿顶板送上行风道，构成负压通风系统，否则不许回采。
3．各级领导干部要带头落实好安全生产责任制，分兵把口，各负其责。各业务保安部门的业务保安责任制必须体现在具体工作措施，帮助基层解决安全生产实际问题上。
4．加强现场安全管理，加大安全检查和抽查力度。做到24小时有干部在井下现场真抓实干严管，认真贯彻执行规程措施，局、矿领导要坚持深入井下，强化安全监督检查，严肃查处“三违”，及时消除隐患，确保安全生产。
5．强化安全教育和培训，提高职工安全技术素质。安全教育和安全培训要增强针对性和实效性，提高职工自主保安和相互保安能力。
